La mayoría de los decisores están de acuerdo en que la política sanitaria debe basarse en la evidencia y que, por tanto, la investigación y la evaluación son esenciales para promover terapias que funcionan y para eliminar aquellas que no. Sin embargo, de cierto modo, los economistas y los médicos son socios incómodos (Epstein, 2021). El lenguaje de los economistas se basa en restricciones, presupuestos, costes, compensaciones y optimización, mientras que los médicos se enfocan en la ciencia y el arte de curar.
La metodología predominante utilizada por los economistas en transporte, medio ambiente y otros sectores para evaluar las políticas es el análisis de coste-beneficio (ACB): la comparación de los costes y beneficios de los proyectos de bienes públicos para decidir si deben emprenderse. Fundamentalmente, los “beneficios” en esta metodología generalmente se estiman desde una perspectiva de economía del bienestar, de modo que todos los costes y beneficios se monetizan. Si bien la economía de la salud todavía era una disciplina incipiente en la década de 1970, los metodólogos comenzaron a resistirse a este enfoque, argumentando que no era ético asignar un valor a la vida humana, o por preocupaciones de que la métrica de «disposición a pagar» discriminaba a las personas con bajos ingresos, o del escepticismo sobre la validez de los métodos, o la capacidad cognitiva de los encuestados para expresar su disposición a pagar por servicios relacionados con la salud. Por lo tanto, se creó el análisis de coste-efectividad (ACE) para llenar este vacío, en el que los beneficios relacionados con la salud se informan utilizando una métrica de salud (como el año de vida ajustado por calidad, AVAC) y los costes se informan en términos monetarios.
El enfoque ACE demostró ser exitoso para evaluar políticas y programas de servicios de salud en los que la mayoría de los costes se incurren dentro del sistema sanitario y la mayoría de los beneficios surgen de las mejoras en la salud de las personas tratadas. Esta “perspectiva del pagador” considera el sistema sanitario (ya sea financiado con impuestos, seguridad social o una aseguradora de salud privada) como una unidad autónoma, dentro de la cual el objetivo general es ofrecer programas que maximicen la salud de los beneficiarios dentro de un presupuesto total fijo. En el marco del ACE, el decisor es la institución que gobierna el sistema sanitario; el papel del “paciente” es pasivo, tanto en el sentido de que el paciente no incurre en los gastos del tratamiento como de que no juega un papel importante en su elección.
Sin embargo, el límite entre lo que se encuentra «dentro» del ACE y, por lo tanto, debe tenerse en cuenta, y lo que debe dejarse «fuera», siempre ha sido discutido. Esto ha llevado a la idea de la perspectiva de la ACE “social” (Sanders et al., 2016). A menudo, esto se interpreta en el sentido de que los beneficios aparte de la salud para el paciente (como el aumento de la productividad de una mejor salud) o los costes sanitarios no pagados por el sistema de salud (como los gastos financiados por el paciente directamente ‘de su propio bolsillo’) pueden o deben incluirse. Si existen costes o beneficios para las entidades del sector público fuera del servicio sanitario (por ejemplo, una intervención para mejorar las comidas escolares, Mora y López-Valcárcel, 2017), entonces se puede considerar una ACE “multisectorial”(Claxton, Sculpher y Culyer, 2007). Puede haber externalidades positivas. Esto se observa a menudo en los programas de vacunación que tienen como objetivo lograr la inmunidad de grupo. La evaluación de estos impactos requiere una ACE «poblacional» o dinámica que tenga en cuenta la transmisión del patógeno entre individuos o subgrupos (Pitman et al., 2012).
En todos los ejemplos hasta ahora, uno podría posiblemente extender la definición de “costes” y / o “beneficios” y aún preservar la naturaleza esencial de ACE, que es que los beneficios no necesitan ser monetizados. Sin embargo, cuando pasamos a evaluar las intervenciones que tienen como objetivo cambiar el estilo de vida de las personas, la heterogeneidad de los tipos de resultados hace que sea cada vez más difícil defender el marco ACE (Federici et al., 2019).
Para visualizar un ejemplo, consideremos la propuesta de aumento del IVA (impuesto sobre el valor añadido) para el azúcar y bebidas endulzadas artificialmente que se implementará en España a partir de enero de 2021. El Cuadro 1 muestra un inventario de posibles impactos cualitativos para este tipo de políticas (Walker et al., 2019). Además de la salud de los individuos objeto de las políticas y las ganancias de productividad asociadas, podríamos considerar los posibles beneficios externos que surgen dentro de la red del grupo de pares (Christakis y Fowler, 2007). Esta teoría propone que la obesidad es una especie de enfermedad socialmente contagiosa; por ejemplo, si uno de los cónyuges en un matrimonio se vuelve obeso, es más probable que el mismo ocurra en su pareja (ver la animación).
Asimismo, los servicios sanitarios permitirán ahorrar en la prevención de enfermedades asociadas con el consumo excesivo de azúcar, pero también hay una pérdida de utilidad para el consumidor derivada del aumento de precios y los efectos de sustitución, pérdida de excedente del productor y una ganancia para el gobierno en ingresos tributarios. Algunos de estos saldrán netos, pero el impuesto aún puede producir una ‘pérdida de peso muerto’ (deadweight loss, por su equivalente en inglés) general que al menos debería reconocerse, junto con el reconocimiento de los ganadores y perdedores de la política.
Cuadro 1: Inventario de impacto de un aumento del IVA (impuesto sobre el valor añadido) de las bebidas azucaradas del 10% al 21%
| Ejemplos específicos de aumento del impuesto a las bebidas azucaradas | Medición para evaluación económica | ||
| Beneficios netos que se acumulan para el individuo que es el objetivo de la intervención | Beneficios netos para la salud | Evitar enfermedades relacionadas con el consumo de azúcar | Incidencia, AVAC, etc. |
| Otros beneficios | Productividad | Capital humano | |
| Beneficios netos para otros (externalidades) | Beneficios netos para la salud | Efectos positivos de la red social para una alimentación saludable | Incidencia de enfermedad en la red social |
| Otros beneficios | |||
| Costes o riesgos netos de la intervención pagados por la persona que se beneficia | Gastos sanitarios | Menor gasto privado en el tratamiento de enfermedades relacionadas con el consumo excesivo de azúcar | Menor gasto privado |
| Otros gastos y costes de oportunidad | Pérdida en la utilidad del consumidor por precios más altos y sustitución por bienes más baratos | Disponibilidad a pagar, MCDA | |
| Costes o riesgos netos de la intervención pagados por otras personas | Gasto público en sanidad | Menor gasto público en sanidad | Menor gasto público en sanidad |
| Otros gastos públicos | Ingresos tributarios | Ingresos tributarios | |
| Gastos de otras entidades | Pérdida del excedente del productor | Beneficios del productor |
Estos impactos sociales son muy difíciles de integrar en el marco de ACE pero (al menos conceptualmente) encajan naturalmente en ACB. El ACE (y sus extensiones) es útil para situaciones específicas (ver Cuadro 2) pero puede verse como un “caso especial”: el ACB parece ser más apropiado en los casos donde los beneficios y costes recaen más ampliamente.
Cuadro 2: Metodologías que podrían aplicarse para evaluar un aumento en el IVA (impuesto sobre el valor añadido) de las bebidas azucaradas del 10% al 21%
| Costes o riesgos netos de la intervención pagados por la persona que se beneficia | Costes pagados por otras personas | |||||
| Gastos privados en salud | Otros gastos | Gastos públicos en salud | Otros sectores públicos | Sector privado | ||
| Beneficios netos que se acumulan para el individuo objeto de la intervención | Salud | ACE (pagador) | ACE (Multi-sectorial) | |||
| Otros | ACE (social) | ACE (Multi-sectorial) | ||||
| Beneficios netos que se acumulan para otras personas | Salud | ACE (poblacional) | ||||
| Otros | ||||||
Finalmente, podemos usar este enfoque para considerar el riesgo moral que a menudo está presente en las intervenciones de salud relacionadas con el estilo de vida. Las políticas preventivas en la población en general, como las campañas de información para mejorar el consumo de frutas y verduras, tienen un coste para el sector público bastante bajo, en términos de publicidad, etiquetado e información, por ejemplo. Sin embargo, la mayor parte del «coste de oportunidad» recae en los consumidores que deben realizar el cambio. Además, las ganancias (en términos de evitar la obesidad personal y otras enfermedades relacionadas con la dieta) beneficiarán al consumidor, pero también beneficiarán en gran medida a los contribuyentes que pagan por los servicios de salud. Esta asimetría de costes y beneficios para el consumidor genera riesgo moral. Tradicionalmente, la ACE considera el problema desde el punto de vista de un único responsable institucional “benévolo”, que pondera metódica y objetivamente los costes y la efectividad en los afectados y dicta la política a seguir por los médicos y los pacientes. Sin embargo, las intervenciones relacionadas con la nutrición y el estilo de vida requieren mucho más compromiso y aceptación por parte del consumidor que los servicios médicos. Se pueden utilizar métodos económicos como experimentos de elección discreta, WTP (Willingness to Pay) y MCDA (Análisis Multicriterio) para estimar el grado probable de participación del consumidor en cualquier política propuesta antes de su implementación.
Fuente: Grafiti de Banksy, Los Ángeles, Estados Unidos
Referencia
Epstein, D. M. Nutrition Economics: celebrating cross-disciplinary collaboration. Value Heal. x, In press (2021).